Вернуться в Healio

Миелоидные супрессорные клетки периферической крови отражают статус заболевания при идиопатическом фиброзе легких

Abstract

Идиопатический фиброз легких (IPF) — это фибропролиферативное заболевание с необратимой потерей функции легких и плохой выживаемостью. Клетки-супрессоры миелоидного происхождения (MDSC) связаны с плохим прогнозом рака, что способствует уклонению от иммунитета. Распространенность и функция MDSC в IPF в настоящее время неизвестны.

Сортировка клеток с активацией флуоресценции была проведена у 170 пациентов (IPF: n = 69; интерстициальное заболевание легких (ILD) без IPF: n = 56; хроническая обструктивная болезнь легких (COPD): n = 23; здоровая контрольная группа: n = 22) для количественной оценки MDSC и подтипов лимфоцитов в крови. Обилие MDSC коррелировало с функцией легких, локализацию MDSC определяли с помощью иммунофлуоресценции. Уровни мРНК мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC) анализировали с помощью qRT-PCR.

Мы обнаружили увеличение MDSC при IPF и ILD без IPF по сравнению с контролем (30,99 ± 15,61% против 18,96 ± 8,17%, p≤0,01). Циркулирующие MDSC обратно коррелировали с максимальной жизненной емкостью (r = -0,48, p≤0,0001) при IPF, но не при ХОБЛ или ILD без IPF. MDSC подавлял аутологичные Т-клетки. Уровни мРНК костимулирующих сигналов Т-клеток были значительно снижены в IPF PBMC. Важно отметить, что клетки CD33 ⁺ CD11b ⁺ , свидетельствующие о MDSC, были обнаружены в фиброзных нишах легких IPF.

Мы определили увеличение MDSC при IPF и ILD без IPF, предполагая, что повышенный MDSC может вызвать притупление иммунного ответа. MDSC обратно коррелируют с функцией легких только при IPF, идентифицируя их как мощные биомаркеры прогрессирования заболевания. Контроль роста и накопления MDSC или блокирование их Т-клеточного подавления представляет собой многообещающую терапию при IPF.

Abstract

Циркулирующие клетки-супрессоры миелоидного происхождения увеличиваются при IPF и обратно коррелируют с функцией легких http: // ow.ly / 6rDm301BpvC

Введение

Идиопатический фиброз легких (IPF) — хроническое и летальное фибропролиферативное заболевание легких неизвестной этиологии. IPF характеризуется необратимой потерей функции легких со средней выживаемостью или временем до трансплантации легкого 2–3 года после постановки диагноза. Естественное течение ИЛФ сильно варьируется и непредсказуемо у разных пациентов [1]. В последние годы было сделано много достижений в отношении лучшего определения доминирующих патомеханизмов и улучшения диагностики, мониторинга или лечения ИЛФ. Эти усилия привели к утверждению двух новых терапевтических средств, пирфенидона и нинтеданиба, которые замедляют снижение функции легких при IPF [2].

Хотя точная патофизиология IPF остается неизвестной, выявлено несколько ключевых факторов возникновения и прогрессирования заболевания, в том числе повторяющиеся микротравмы бронхиального и альвеолярного эпителия [3], аберрантно активированные фенотипы фибробластов и чрезмерное накопление внеклеточного матрикса (ECM) [ 4]. В то время как неспецифическая иммуносупрессивная терапия оставалась без пользы в ряде клинических исследований, недавние открытия сигнатур экспрессии генов и профилей биомаркеров периферической крови подчеркнули возможность дисфункции иммунной системы в патогенезе IPF ( e.грамм. , коррелирующий уровни экспрессии генов с активацией В- и Т-клеток [5-8]).

Важно отметить, что врожденный и адаптивный иммунитет способствует фиброгенезу в ряде органов [9]. Недавняя литература предоставила все больше доказательств наличия провоспалительной сигнатуры в периферической крови и легочной ткани пациентов с ИЛФ, включая аберрантно активированные популяции лимфоцитов / моноцитов [10]. При IPF фенотипы циркулирующих лейкоцитов, например Т-клетки CD4 ⁺ , демонстрируют пониженные уровни CD28, что указывает на стойкую антиген-управляемую пролиферацию и, возможно, клональное истощение [6].Эти данные подтверждаются недавним анализом транскриптома мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC), в котором сигнал костимулирующих Т-клеток (оцениваемый по уровням мРНК CD28, ICOS, LCK и ITK) подавлялся и предсказывал более низкую выживаемость у пациентов с IPF [ 7]. Семафорин (Sema) 7a-положительные Т-регуляторные (T-reg) клетки увеличиваются у быстро прогрессирующих пациентов с IPF [5], таким образом подтверждая роль дисрегулируемых Т-клеточных ответов в IPF.

Миелоидные супрессорные клетки (MDSC) представляют собой гетерогенную популяцию незрелых миелоидных клеток с мощными супрессорными способностями, которые связаны с плохим прогнозом рака [11].MDSCs вносят вклад в уклонение опухолевых иммунных клеток, подавляя ответы Т-клеток [12]. В настоящее время MDSC не классифицируются по стандартному маркеру лейкоцитарной линии, поскольку MDSC состоят из различных незрелых клеток миелоидного происхождения, включая миелоидные клетки-предшественники, незрелые моноциты или дендритные клетки или незрелые гранулоциты. Сообщалось о двух важных подгруппах MDSC человека: моноцитарные MDSC (mo-MDSC) с линией ^neg / HLA-DR ^neg / CD33 ⁺ / CD11b ⁺ / CD14 ⁺ фенотип и гранулоцитарные MDSC (g-MDSC) с линией ^neg / HLA-DR ^neg / CD33 ⁺ / CD11b ⁺ / CD14 ^— / CD15 ⁺ / CD66b ⁺ фенотип [13].Накопление MDSC является обычным явлением при злокачественных новообразованиях, включая рак легких, но также и при многих других патологических состояниях, таких как трансплантация [14], инфекция [15] или аутоиммунитет [16]. При немелкоклеточном раке легкого пациенты с большим количеством периферических MDSC имели более низкую выживаемость или более низкий ответ на химиотерапию [17]. При хронических воспалительных процессах легких, таких как туберкулез (ТБ) [18] или инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa , вторичная по отношению к муковисцидозу [19], MDSC вызывают подавление Т-клеток, чтобы избежать иммунного надзора и подрывать защиту хозяина. При ХОБЛ супрессивная сеть, состоящая из T-reg клеток, PD-1 ⁺ T-клеток и MDSC, противодействует воспалительной иммунной реакции и смягчает врожденные антибактериальные и противовирусные свойства [20].

Важно отметить, что вклад MDSCs в фиброзное заболевание легких, включая IPF, до сих пор не выяснен [21]. Таким образом, в этом исследовании мы впервые провели углубленную характеристику MDSC в периферической крови и легочной ткани пациентов с IPF и коррелировали их уровни с параметрами тяжести заболевания.Интересно, что MDSC обратно коррелируют с функцией легких и могут быть обнаружены в легочной ткани пациентов с IPF, что подчеркивает их потенциальный вклад в патогенез IPF.

Материалы и методы

Подробные сведения о материалах и методах см. В дополнительных материалах.

Пациенты и контрольная группа

Мы проспективно включили в анализ 170 пациентов, разделенных на 69 IPF, 56 ILD без IPF (гиперчувствительный пневмонит: n = 17, неспецифическая интерстициальная пневмония: n = 27, заболевание соединительной ткани-ILD: n = 12) и 23 пациента с ХОБЛ, а также 22 здоровых контроля. Набор пациентов проводился в Центре комплексной пневмологии (Мюнхен, Германия) с июня 2014 г. по июль 2015 г. (таблица 1). У 22 здоровых добровольцев (таблица 1) не было признаков текущей инфекции, воспаления или респираторных симптомов на момент взятия крови. Для всех участников было получено информированное письменное согласие, методы исследования были одобрены местным советом по этике. Диагностика ИЛФ проводилась на основе многопрофильного консенсуса на основании текущих критериев Американского торакального общества / Европейского респираторного общества [22].

Демографические и клинические характеристики пациентов

Выделение клеток и анализ проточной цитометрии

Для иммунофенотипирования свежую венозную кровь собирали в вакуумные пробирки, покрытые EDTA (Sarstedt, Nümbrecht, Германия). Вкратце, цельную кровь или лейкоцитарную пленку из PBMC использовали для обнаружения подтипов MDSC и лимфоцитов проточной цитометрией. MDSC были гейтированы как линия ^neg / HLA-DR ^neg / CD33 ⁺⁺ / CD11b ⁺ / CD14 ⁺ или линия ^neg / HLA-DR ^neg / CD33 ⁺ / CD11b ⁺ / CD66b ⁺ , и данные представлены как% стробированных клеток HLA-DR ^neg . % mo-MDSC и% g-MDSC определяли и представляли как% gated CD33 ⁺⁺ CD11b ⁺ и CD33 ⁺ CD11b ⁺ , соответственно. Подтипы лимфоцитов определялись как Т-клетки (CD3 ⁺ ), Т-хелперы (CD3 ⁺ CD4 ⁺ ) (эффекторные (CCR7 ^—) и неэффекторные (CCR7 ⁺ )), Т- цитотоксические (CD3 ⁺ CD8 ⁺ ) (эффекторные (CCR7 ^— ) и неэффекторные (CCR7 ⁺ )), аномальные Т-клетки (CD3 ⁺ CD4 ⁺ CD8 ⁺ ) и T-reg клетки (CD4 ⁺ CD25 ⁺ и CD4 ⁺ CD25 ⁺ FoxP3 ⁺ ) со списком антител, детализированным на рисунке E1 и таблице E1, как сообщалось ранее [23].Для окрашивания цельной крови 100 мкл инкубировали со смесью антител для MDSC (таблица E1) в течение 20 минут при 4 ° C в темноте. Как сообщалось ранее [24], эритроциты лизировали с помощью рабочей станции Coulter Q-Prep (Beckman Coulter, Германия). Для анализа лимфоцитов PBMC получали из образцов крови с использованием седиментации в градиенте плотности (Lymphoprep; STEMCELL Technologies, Кельн, Германия). Окрашивание трипановым синим использовалось для дифференциации жизнеспособных и нежизнеспособных клеток и показало жизнеспособность> 90% для всех клеток, использованных в этом исследовании.После градиентного разделения клетки окрашивали смесью лимфоцитарных антител в течение 20 мин при 4 ° C в темноте. Сбор данных выполняли в проточном цитометре BD LSRII или в сортировщике клеток с активацией флуоресценции (FACS) ARIA II (оба — Becton Dickinson, Гейдельберг, Германия), если клетки были отсортированы. Данные анализировали с помощью программного обеспечения FlowJo (TreeStart Inc, Ashland, OR, США). Отрицательные пороги для стробирования были установлены в соответствии с контролями, помеченными изотипом.

Анализ супрессии Т-клеток и совместное культивирование MDSC

Анализ супрессии Т-клеток и совместное культивирование MDSC проводили, как было опубликовано ранее [19, 25]. Вкратце, PBMC от пациентов с IPF были выделены, окрашены CFSE (CellTrace, C34554; ThermoFisher Scientific, Дармштадт, Германия) и стимулированы рекомбинантным человеческим IL-2 (100 U · мл ^-1 ; BD Pharmingen, San Diego, CA, США) и OKT3 (1 мкг · мл ^-1 ; Biolegend, Сан-Диего, Калифорния, США). PBMC инкубировали только с стимулирующей средой или с изолированным аутологичным MDSC. Через 4 дня клетки собирали и окрашивали анти-CD4-PE или анти-CD8-аллофикоцианином (Biolegend). Интенсивность флуоресценции CSFE каждого типа клеток анализировали с помощью проточной цитометрии.Процент пролиферации анализировали для клеток CD8 ⁺ и CD4 ⁺ , культивированных отдельно или в сочетании с MDSC. Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения FlowJo. После 96 ч инкубации клетки собирали и окрашивали анти-CD4-PE (BD Pharmingen) и анти-CD8-аллофикоцианином. Интенсивность флуоресценции CFSE анализировали с помощью проточной цитометрии для определения пролиферации CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клеток. После 96 ч инкубации клетки собирали и окрашивали анти-CD4-PE (BD Pharmingen) и анти-CD8-аллофикоцианином.Интенсивность флуоресценции CFSE анализировали с помощью проточной цитометрии для определения пролиферации CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клеток.

Статистический анализ

Данные представлены в виде диаграмм разброса со средним значением ± стандартное отклонение. Сравнение двух групп проводилось с использованием непараметрического двустороннего U-критерия Манна – Уитни, параметрического критерия или парного t-критерия, если это указано. Три или более сравнений групп были выполнены с использованием однофакторного дисперсионного анализа с использованием непараметрического критерия Краскела – Уоллиса, за которым следовал критерий Даннета.Связи между переменными были установлены с помощью линейной регрессии и корреляции Пирсона. GraphPad Prism (версия 5.0; GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США) использовался для статистического анализа. Достоверность определялась как p <0,05.

Результаты

Демографические данные пациентов

Всего в это исследование было включено 170 пациентов и контрольной группы (таблица 1). Из них у 69 были диагностированы ИЛФ, у 56 — ИЛЗ, не относящиеся к ИЛФ (болезнь соединительной ткани-ВЗЛ: n = 12, гиперчувствительный пневмонит: n = 17; неспецифическая интерстициальная пневмония: n = 27) и 23 — с ХОБЛ, и 22 были здоровы. контроль.Демографические данные пациентов представлены в таблице 1.

MDSC увеличиваются в периферической крови пациентов с фиброзом легких

MDSC цельной крови (определяется как линия ^neg / HLA-DR ^neg / CD33 ⁺ / CD11b ⁺ клеток) измеряли и количественно оценивали в свежей крови у всех испытуемых. В предыдущих сообщениях о некоторых типах рака [11] или заболеваниях легких циркулирующие MDSC у человека описывались как моноцитарные (CD14 ⁺ ) или гранулоцитарные (CD66b ⁺ ) [13].Для того, чтобы установить порог положительного и отрицательного различения, флуоресцентно меченый изотип использовался в качестве контроля для каждого субъекта (рисунок 1а). Чтобы исключить окончательно дифференцированные и зрелые клеточные популяции, использовали смесь маркеров, определяющих линию, и исключили положительные клетки (рисунок 1а). За этим последовало исключение HLA-DR-положительных клеток и дальнейшая селекция на CD33 и CD11b-положительность. Наблюдались две отдельные популяции: CD33 ⁺⁺ / CD11b ⁺ , характеризующиеся сильной экспрессией CD14 и моноцитарной морфологией; и CD33 ⁺ / CD11b ⁺ , характеризующийся сильной экспрессией CD66b и гранулоцитарной морфологией (фиг.1).Мы использовали FACS-отсортированные моноцитарные и гранулоцитарные MDSC для подтверждения их морфологии с использованием цитоспинов с окрашиванием Diff-quick, а также коэкспрессию CD33 и CD11b с помощью иммунофлуоресцентного окрашивания (рисунок 1b).

Характеристика супрессорных клеток, полученных из миелоидов человека (MDSC), в цельной крови. Репрезентативные точечные графики анализа проточной цитометрии цельной крови после лизиса эритроцитов. а) Клетки окрашивали панелью моноклональных антител и гейтировали по Lin ^neg , HLA-DR ^neg , CD33 ⁺⁺ CD11b ⁺ и CD33 ⁺ CD11b ⁺ , а затем характеризовали как моноцитарные. (mo-MDSC: CD14 ⁺ ) или гранулоцитарный (g-MDSC: CD66b ⁺ ), изображенные на гистограммах синим и зеленым цветом соответственно.Гейтс был основан на образцах, окрашенных изотипом, которые показаны серым цветом на гистограммах. Микроскопический анализ окрашенных Diff-quick цитоспинов сортированных с помощью флюоресцентно-активированного клеточного сортировщика (FACS) mo-MDSC и g-MDSC подтвердил фенотипические характеристики. б) Иммунофлуоресцентное окрашивание отсортированных по FACS mo-MDSC (вверху) и g-MDSC (внизу) изображено как отдельные каналы (CD33 — зеленый; CD11b — красный), и объединенные каналы подтвердили коэкспрессию маркеров MDSC. Масштабные линейки = 5 мкм. SSC: боковой свет; FSC: свет, рассеянный вперед; HLA-DR: человеческий лейкоцитарный антиген-DR.

Затем мы количественно определили количество MDSC (в% гейтированных клеток HLA-DR ^neg ) у всех субъектов. Мы наблюдали, что количество MDSC было значительно повышено в периферической крови пациентов с IPF (30,99 ± 15,61%, p <0,01) и без IPF (31,63 ± 15,61%, p <0,05) по сравнению с контролем (18,96 ± 8,17). %) или ХОБЛ (25,63 ± 13,94%, p = нс) (рисунок 2а). Затем, чтобы определить, какой фенотип MDSC преобладал у пациентов с IPF, мы количественно определили долю mo-MDSC (как% gated CD33 ⁺⁺ CD11b ⁺ клеток) и g-MDSC (как% gated CD33 ⁺ CD11b ^{). +} ячеек).Интересно, что мы наблюдали, что доля mo-MDSC была значительно увеличена в IPF по сравнению с контролем (рисунок 2b). И наоборот, доля g-MDSC была значительно снижена (фигура 2c).

Повышенное количество миелоидных супрессорных клеток (MDSC) при фиброзе легких. a) Диаграммы рассеяния из анализа проточной цитометрии подсчета MDSC, в виде% закрытых клеток HLA-DR ^neg в 22 здоровых контрольных группах, 69 идиопатический фиброз легких (IPF), 56 интерстициальных заболеваний легких без IPF и 23 хронических пациенты с обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). b) Моноцитарный (mo) -MDSC как% gated CD33 ⁺⁺ CD11b ⁺ и c) гранулоцитарный (g) -MDSC как% gated CD33 ⁺ CD11b ⁺ клеток у 22 контрольных и 69 пациентов IPF. Для статистического анализа использовался односторонний дисперсионный анализ с непараметрическим критерием Краскела – Уоллиса, за которым следовали критерий множественного сравнения Даннета (а) и непараметрический двусторонний U-критерий Манна – Уитни (b, c). *: p <0,05 по сравнению с здоровым контролем; **: p <0,01 по сравнению с здоровым контролем.HLA-DR: человеческий лейкоцитарный антиген-DR.

Повышенное количество MDSC отражает плохую функцию легких, особенно у пациентов с IPF

Чтобы выяснить клиническую значимость увеличения циркулирующих MDSC, мы проанализировали, коррелирует ли большее количество MDSC с физиологическими параметрами, определяющими статус заболевания, такими как функция легких. Мы наблюдали, что при поперечном анализе большее количество MDSC периферической крови обратно коррелировало с максимальной жизненной емкостью (VC _max % предсказано) (p <0. 0001, r = −0,48) в IPF. Корреляция MDSC-VC _max оставалась значимой, когда все пациенты были объединены вместе, хотя и с менее строгим коэффициентом корреляции (p = 0,0027, r = -0,24) (рис. 3). Корреляционный анализ был также проведен для не-IPF ILD и COPD, но не было обнаружено значимой корреляции для этих групп (p = 0,5, r = -0,07 и p = 0,5, r = -0,14, соответственно).

Обилие супрессорных клеток миелоидного происхождения (MDSC) обратно коррелирует с максимальной жизненной емкостью (VC _max )%, прогнозируемой при идиопатическом фиброзе легких (IPF).Процент стробированных MDSC (как% стробированных клеток HLA-DR ^neg ) обратно коррелировал с VC _max , как% прогнозируемых значений в a) IPF, b) у всех субъектов, c) интерстициальной болезни легких без IPF и d ) хроническая обструктивная болезнь легких. p-значения были определены t-распределением для корреляции Пирсона.

Хотя наше исследование не было разработано как проспективное продольное исследование, в период исследования произошло несколько повторных посещений пациентов; Таким образом, мы смогли проанализировать взаимосвязь между изменением MDSC и VC _max с течением времени у одних и тех же пациентов. Как показано на рисунке 4, 27 пациентов были обследованы с помощью последующего анализа (IPF: n = 14, не-IPF ILD: n = 11, COPD: n = 2). Хотя исходные значения включены в анализ всех пациентов (рис. 2), мы выполнили дополнительный анализ для повторных посещений, сопоставив дельта (Δ) MDSC с ΔVC _max % от прогнозируемого (Δ = V2-V1). Используя этот расчет, мы смогли выяснить, изменилось ли количество MDSC со снижением функции легких с течением времени. При общем анализе пациентов наблюдалась незначительная слабая отрицательная корреляция (r = 0.09189) (рисунок 4а). Когда мы анализировали только пациентов с IPF, наблюдалась сильная и значимая корреляция (r = -0,5773, p = 0,0389) (рисунок 4b).

Последующий анализ выявляет корреляцию количества миелоидных супрессорных клеток (MDSC) с течением заболевания идиопатическим фиброзом легких (IPF). Δ% закрытого MDSC и прогнозируемая максимальная жизненная емкость легких (VC _max )% рассчитывались для пациентов с последовательными посещениями для a) всех диагнозов (n = 27) и b) только IPF (n = 14). Значения ΔVC _max и ΔMDSC, рассчитанные для визитов с 1 по 2, коррелировали.p-значения были определены t-распределением для корреляции Пирсона.

MDSC от пациентов с IPF эффективно подавляют пролиферацию T-клеток

Чтобы подтвердить, что MDSC периферической крови от пациентов с IPF подавляют пролиферацию T-клеток, мы выделили и совместно культивировали PBMC с аутологичными MDSC и оценили подавляющую функцию MDSC in vitro. . PBMC были выделены (не-IPF ILD: n = 5, IPF: n = 4), окрашены CFSE и культивированы в течение 4 дней. CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клетки показали исходную пролиферацию 70.61 ± 18,73% и 83,69 ± 7,68%, соответственно, при культивировании отдельно в стимулирующей среде. При добавлении аутологичных MDSC к этим культурам в соотношении 1: 4 (Т-клетки: MDSC) пролиферация CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клеток была значительно снижена, что подтверждает супрессивные функции MDSC (рис. 5a и b). .

Миелоидные супрессорные клетки (MDSC) подавляют пролиферацию аутологичных Т-клеток при идиопатическом фиброзе легких. Репрезентативная гистограмма a) CD4 ⁺ и b) CD8 ⁺ пролиферации Т-клеток, оцененная по включению сукцинимидилового эфира карбоксифлуоресцеина (CFSE) и измеренная с помощью проточной цитометрии, только со средой (левая панель) и при совместном культивировании с аутологичный MDSC (правые панели).Количественная оценка% пролиферации c, d) CD4 ⁺ и e, f) CD8 ⁺ Т-клеток отдельно или в совместной культуре с аутологичным MDSC для всех пациентов (n = 9) (c, e) или идиопатических легочных только фиброз (n = 4) (d, f). Для статистического анализа использовались парные t-критерии. **: р <0,01.

Пациенты с IPF демонстрируют повышенные уровни иммуносупрессивных лимфоцитов

Затем мы проанализировали подтипы лимфоцитов у всех субъектов, чтобы проверить гипотезу о том, что ось MDSC-лимфоциты может вносить вклад в иммуносупрессивную сеть в IPF.Мы не наблюдали значительных различий в нескольких подмножествах Т-клеток, включая Т-хелперные (эффекторные и неэффекторные) или Т-цитотоксические (эффекторные и неэффекторные) клетки (рисунок E3). Однако значительное снижение аномальных Т-лимфоцитов (CD3 ⁺ CD4 ⁺ CD8 ⁺ ) наблюдалось у пациентов, не связанных с ИЛФ (1,36 ± 1,3% против 3,14 ± 2,8%, p = 0,0079) при сравнении. с элементами управления (рисунок E3). Когда мы проанализировали CD4 ⁺ CD25 ⁺ клеток, популяцию, которая включает клетки T-reg, мы наблюдали значительное увеличение IPF (52.96 ± 21%, p = 0,0002) и ILD без IPF (55,78 ± 19,8%, p = 0,0002) по сравнению с контролем (32,8 ± 17,7%) (рисунок 6a). Мы выполнили внутриклеточное окрашивание FoxP3 в лимфоцитах 26 пациентов с IPF, чтобы определить количество клеток T-reg, и коррелировали процент клеток T-reg с MDSC. Наблюдалась значимая положительная корреляция между клетками T-reg и MDSC (p = 0,0484, r = 0,3326) (рисунок 6b). Чтобы подтвердить это, мы выделили мРНК PBMC пациентов с IPF с> 40% MDSC и выполнили анализ qPCR для набора из четырех генов, которые недавно были связаны с костимуляторными сигналами Т-клеток [7]. Важно отметить, что транскрипты мРНК CD28, ICOS, ITK и LCK были значительно снижены у пациентов с IPF с высоким уровнем циркуляции MDSC по сравнению с контрольной группой (рисунок 6c).

CD25 ⁺ Т-клетки, FoxP3 ⁺ регуляторные Т-клетки (T-reg) и сигналы костимулирующих Т-клеток нарушены при идиопатическом фиброзе легких (IPF). a) Диаграммы рассеяния из анализа проточной цитометрии CD25 ⁺ Т-клеток (в% стробированных CD3 ⁺ CD4 ⁺ ) в 22 здоровых контрольных группах, 69 IPF, 56 интерстициальных заболеваниях легких (ILD) без IPF и 23 пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).Для статистического анализа использовался односторонний дисперсионный анализ с непараметрическим критерием Краскела – Уоллиса, за которым следовал критерий множественного сравнения Даннета. б) Корреляция% FoxP3 ⁺ T-reg клеток (как% gated CD4 ⁺ CD25 ⁺ ) и супрессорных клеток миелоидного происхождения (MDSC). p-значения были определены t-распределением для корреляции Пирсона. c) анализ КПЦР на CD28, ICOS, ITK и LCK в осадках мононуклеарных клеток периферической крови здоровых контролей (n = 14) и пациентов с IPF (n = 21). Для статистического анализа использовался непараметрический двусторонний U-критерий Манна – Уитни.*: p <0,05; **: p <0,01; ***: p <0,001.

MDSC обнаружены в легких пациентов с IPF

На сегодняшний день описаны MDSC, инфильтрирующие ткани при нескольких типах рака человека, где, как было показано, они дифференцируются, например, в иммуносупрессивные опухолевые макрофаги или дендритные клетки [ 26, 27]. Чтобы определить, присутствуют ли MDSC в фиброзном легком, мы исследовали легочную ткань из эксплантатов пациентов с фиброзом (IPF и хронический гиперчувствительный пневмонит) на наличие CD33 ⁺ CD11b ⁺ положительных клеток.Последовательная иммунофлуоресценция фиброзных тканей легкого показала, что CD33 ⁺ CD11b ⁺ двойные положительные клетки, свидетельствующие о MDSC, присутствуют в коллаген-1-положительных областях и соседних α-SMA-положительных областях в фиброзной паренхиме легких за пределами сосудов ( рисунок 7).

Клетки CD33 ⁺ CD11b ⁺ присутствуют в фиброзных областях легких с идиопатическим фиброзом легких (IPF). Типичная иммунофлуоресценция последовательных срезов парафиновых срезов легких IPF показана окрашенными на: a) CD33 (красный) и CD11b (зеленый), b) CD11b (красный) и коллаген 1 (зеленый), и c) CD33 (красный) и α -SMA (зеленый).Для всех ядер контрастировали DAPI (синий). Нижнее увеличение (левая панель) представлено в 10 раз (шкала = 50 мкм). Белые квадраты представляют большее увеличение (масштабная шкала = 20 мкм), изображенные как объединенные изображения и одноканальные изображения для красного и зеленого каналов. CD33 ⁺ CD11b ⁺ клетки обозначены белой стрелкой. Срезы представляют собой репрезентативные пятна двух пациентов с IPF и одного пациента с гиперчувствительным пневмонитом.

Обсуждение

Наше исследование впервые демонстрирует повышенное количество циркулирующих и инфильтрирующих ткани MDSC у пациентов с IPF и не-IPF ILD. В частности, при IPF количество MDSC в периферической крови обратно коррелирует с функцией легких. Мы также обнаружили подавляющую функцию в IPF MDSC, наряду с увеличением циркулирующих CD4 ⁺ CD25 ⁺ активированных Т-клеток, корреляцию между MDSC и FoxP3-позитивными T-reg клетками, а также снижение уровней транскриптов CD28, ICOS, ITK и LCK в PBMC. На наш взгляд, это замечательные наблюдения по следующим причинам. Во-первых, эти данные убедительно подтверждают роль иммуносупрессивной среды в периферической крови и легких пациентов с ИЛФ.Во-вторых, тесная корреляция увеличения MDSC со снижением функции легких предполагает, что MDSC, по крайней мере частично, вносят вклад в прогрессирование заболевания при IPF, что дополнительно подтверждается продольными оценками ΔMDSCs и ΔVC _max % с течением времени у выбранных пациентов. В-третьих, в исследованиях рака в настоящее время манипулируют численностью и / или функцией MDSC. Таким образом, нацеливание на изобилие и / или функцию MDSC может представлять собой захватывающий новый подход к лечению IPF. В целом эти данные показывают, что MDSC являются частью иммуно-дерегулируемой среды и отражают статус болезни при IPF.

В последние годы стало очевидно, что иммунная дисрегуляция является ключевым фактором фиброгенеза в ряде органов. Врожденная и адаптивная иммунная система может усиливать секрецию профиброзных факторов, которые направляют реакцию заживления / рубцевания на фиброзный исход [9]. Исторически вредные эффекты глобальной иммуносупрессивной терапии при IPF (90–150, например, при использовании преднизона и / или азатиоприна) перевешивали эту возможность, поскольку рандомизированное контролируемое исследование показало повышенную смертность у пациентов с IPF, подвергнутых противовоспалительной терапии [28].Здесь мы предоставляем убедительные доказательства наблюдения, что пациенты с IPF демонстрируют иммуносупрессивную сеть в периферической крови и легких, управляемую MDSC. Принимая это во внимание, традиционные иммуносупрессивные методы лечения, вместо этого, увековечивают и без того дисрегулируемую иммунную среду и будут пагубными для болезни.

Растущее количество литературы подтверждает роль Т-клеток в патогенезе IPF [29]. Marchal-Sommé et al. [30] сообщил об эктопическом образовании вторичной лимфоидной ткани в фиброзных нишах легких IPF, что поддерживает усиленную миграцию и генерацию активированных подтипов T- и B-клеток в IPF.Хотя несколько подтипов активированных Т-клеток были связаны с прогрессированием и исходом IPF, литература на сегодняшний день остается противоречивой. Недавно Gilani et al . [6] показали, что CD4 ⁺ Т-клетки демонстрируют заметное подавление поверхностной экспрессии CD28 в IPF, что было связано с худшим результатом. CD4 ⁺ CD28 ^— Т-клетки, обнаруженные в этом исследовании, показали снижение экспрессии CD25 и FoxP3. Тем не менее, общее количество CD4 ⁺ CD25 ⁺ FoxP3 ⁺ (не дискриминируемых по CD28) в этом исследовании не сообщалось.Кроме того, Коцианидис и др. . [8] сообщили, что периферическая кровь и T-reg клетки ЖБАЛ (CD4 ⁺ CD25 ⁺ FoxP3 ⁺ ) были уменьшены при IPF. Важно отметить, что идентификация подмножеств T-reg при фиброзных состояниях легких человека более точна при оценке клеток CD4 ⁺ / CD25 ⁺ / CD27 ⁺ [31]. Недавно было обнаружено, что количество клеток Sema7a ⁺ / CD4 ⁺ / CD25 ⁺ / FoxP3 ⁺ увеличивается у быстро прогрессирующих пациентов с IPF, и адоптивный перенос этих клеток мышам с избыточной экспрессией трансформирующего фактора роста β был достаточен для индуцируют фиброз [5], подтверждая мнение о том, что увеличение количества клеток T-reg индуцирует и / или способствует фиброгенезу в легких.В других моделях фиброза на животных, истощение клеток CD4 ⁺ CD25 ⁺ FoxP3 ⁺ путем введения блокирующего антитела к CD25 переключало ответные реакции Т-хелперов 2 на Т-хелперы 1 типа и ослабляло развитие фиброза [32 ].

Важно отметить, что обширное профилирование экспрессии генов в периферической крови пациентов с IPF недавно расширило эти знания. Ян и др. . [33] впервые продемонстрировали, что транскриптом периферической крови у пациентов с IPF отличается от нормальных людей, задокументировав, что 1428 и 2790 генов по-разному регулировались при легкой 90–150 и тяжелой IPF, соответственно, по сравнению с контролем.Расширяя это наблюдение, Herazo-Maya et al . [7] показали, что паттерны экспрессии генов в PBMC предсказывают исход у пациентов с IPF. В этом исследовании снижение экспрессии CD28, ICOS, LCK и ITK было более сильным предиктором результата, чем только клинические данные.

Хотя эти данные подтверждают важную роль иммуносупрессии при IPF, выясняя роль T-reg клеток, другой основной тип врожденных иммунодепрессивных клеток, MDSC, вообще не исследовался при фиброзе легких.В легких присутствие MDSCs было первоначально описано при далеко зашедшем немелкоклеточном раке легкого [34], где их присутствие широко изучалось как клинически [17], так и механически [35]. При муковисцидозе MDSCs были связаны с инфекциями Pseudomonas aeruginosa , демонстрируя, что этот патоген индуцировал генерацию MDSC через флагеллин [19]. Описано, что при туберкулезе повышенное количество MDSC подавляет функции Т-клеток [18]. В этой связи Knaul et al. [36] раскрыл сложную роль MDSC в мышином туберкулезе. MDSC накапливались в легких при туберкулезе, действовали как фагоциты и обеспечивали клеточное убежище для микобактерий, которые затем подавляли ответы Т-клеток и приводили к увеличению летальности от туберкулеза. При легочной гипертензии количество MDSC увеличивается, и их уровни коррелируют с повышением среднего давления в легочной артерии [37]. При ХОБЛ недавняя работа продемонстрировала дисфункцию эффекторных Т-клеток, состоящую из T-reg-клеток, истощенных эффекторных Т-клеток MDSC и PD-1 [20].

Следует отметить, что в нашем исследовании мы не наблюдали значительного увеличения числа MDSC у пациентов с ХОБЛ.Это различие может быть связано с тем, что Kalathil et al . [20] исследовали пожилую и более продвинутую популяцию ХОБЛ с худшей исходной функцией легких по сравнению с нашей когортой. Также важно подчеркнуть, что из-за разнообразия стратегий фенотипического определения MDSC трудно сравнивать абсолютное количество клеток при разных заболеваниях.

Гранулоцитарные MDSC описаны как преобладающий подтип MDSC при злокачественных новообразованиях нескольких систем органов. Неожиданно наш анализ подтипов MDSC при IPF показал, что моноцитарные MDSC являются преобладающим подтипом при IPF.Peyvandi et al. [38] недавно продемонстрировал, что модуляция пути Fas – FasL не увеличивает общую численность MDSC; однако он сместил подтип MDSC в сторону высоко подавляющего моноцитарного подтипа MDSC. Он одновременно увеличивал количество ассоциированных с опухолью макрофагов и T-reg клеток, а также увеличивал рост опухоли с уменьшением выживаемости на мышиной модели рака легкого [38]. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследования для выяснения дифференциального вклада подтипов MDSC в фиброз легких.

Предыдущие сообщения показали, что старение влияет на численность MDSC, влияя на прогрессирование возрастных патологий [39]. Возраст нашей популяции IPF был значительно выше по сравнению с контрольной группой (средний возраст 68,2 против 55,4 года). Однако важно отметить, что средний возраст молодого взрослого населения в упомянутом выше исследовании составлял 32 года, , т.е. на 20 лет моложе нашей контрольной группы. Поэтому мы считаем, что влияние возраста только для нашего анализа минимально.

При повторных посещениях в нашем исследовании мы продемонстрировали, что увеличение числа MDSC с течением времени достоверно коррелировало со снижением VC _max . Это наблюдалось в большей степени у пациентов с ИЛФ, чем у пациентов с ИЛЗ или ХОБЛ. Мы считаем, что это может быть связано с тем, что IPF проявляет другой патогенез заболевания, чем не-IPF ILD. Кроме того, ILD, не относящийся к IPF, демонстрирует большую вариабельность естественного течения болезни и реакции на лечение, что может повлиять на интерпретацию данных.

Одной из важнейших ролей MDSC является их способность подавлять функцию иммунных клеток, особенно за счет индукции аргиназы, COX2, ROS, индуцируемой секреции NOS трансформирующего фактора роста-β и / или индукции T-reg клеток [26]. , все они профиброзные игроки [40].На участке опухоли MDSCs могут дифференцироваться в ассоциированные с опухолью макрофаги [27, 41] или регуляторные дендритные клетки [42]. Более того, на мышиных моделях метастатической меланомы и рака молочной железы было показано, что MDSCs дифференцируются в фиброциты KLF4-зависимым образом, чтобы поддерживать образование метастазов в легкие [43]. В модели почечного фиброза на мышах фиброциты, генерируемые из субпопуляции MDSC под контролем клеток CD4 ⁺ , способствовали отложению в почках коллагена I типа [44].Популяция циркулирующих MDSC-подобных фиброцитов была первоначально описана у пациентов с метастатическим раком Zhang et al . [45], которые показали экспрессию α-SMA, I / V коллагена и опосредование ангиогенеза. Важно отметить, что количество циркулирующих фиброцитов увеличивается при IPF [46] и не-IPF ILD [47], что связано с плохим прогнозом. Поэтому в будущих проспективных исследованиях важно определить перекрытие между FACS-определенными MDSC и фиброцитами.

Обширные данные подтверждают использование MDSC в качестве биомаркеров клинических исходов у онкологических больных, особенно при оценке прогрессирования опухоли и ответа на терапию [48].Было показано, что высокий процент циркулирующих MDSC позволяет прогнозировать устойчивость к противоопухолевой терапии и более короткую выживаемость [49]. Все больше данных, подтверждающих, что MDSC способствуют росту, дифференцировке и метастазированию опухоли. При диффузной В-крупноклеточной лимфоме [50] и меланоме [51] MDSC являются независимым прогностическим фактором. При плоскоклеточном раке головы и шеи количество MDSC коррелировало со стадией рака [52]. При карциноме желудка [53] и почек [54] MDSC ингибирует пролиферацию Т-клеток и коррелирует с более поздней стадией и более короткой общей выживаемостью.При раке молочной железы MDSC подавляют противоопухолевые иммунные ответы и коррелируют с метастазированием в лимфатические узлы [55]. Кроме того, достаточные доказательства доклинических моделей и клинических испытаний нескольких типов рака, таких как меланома [56], рак груди [57], немелкоклеточный рак легкого [58] или метастатический рак почки [59], продемонстрировали, что нацеливание и снижение MDSC изобилие увеличивало чувствительность опухоли к химиотерапии. Соответственно, новые терапевтические стратегии при вышеупомянутых заболеваниях направлены на устранение, деактивацию или искажение количества и / или функции MDSC [26], и, вероятно, уместно изучить эти вмешательства при IPF.

IPF был рассмотрен как раковое заболевание из-за активации общих патогенных путей и общих механизмов (, например, экспансия резидентных клеток в ткани, активация пролиферативных сигнальных путей), что, наконец, отражается в плохих ответах к лечению и клиническому прогнозу. Важно отметить, что изобилие MDSC в IPF и многих типах рака может дополнительно подтвердить имеющиеся данные о перекрывающемся механизме между этими двумя состояниями.

В заключение, наше исследование впервые демонстрирует накопление MDSCs в периферической крови и тканях пациентов с IPF.MDSC обратно коррелировали с функцией легких, отражая более запущенное заболевание у пациентов с IPF с высоким MDSC. Эти данные могут объяснить нарушение регуляции Т-клеточных ответов при IPF. Повышенные уровни MDSC могут вызывать притупление иммунного ответа, что также может быть объяснительной связью с увеличением заболеваемости и бремени рака легких при IPF. Контроль роста и накопления MDSC или блокирование их подавляющих функций представляют собой многообещающие новые подходы, которые можно использовать в качестве терапевтической стратегии у пациентов с IPF.

Благодарности

Мы благодарим Даниэлу Дитель (Центр комплексной пневмологии, Университет Людвига-Максимилиана, Университетскую больницу Гроссхадерн и Гельмгольца Центра Мюнхена, члена Немецкого центра исследования легких, Мюнхен, Германия) за отличную техническую помощь, а также Гельмгольца. ассоциации за поддержку этой работы.

Вклад авторов был следующим. Концепция и дизайн: I.E. Фернандес и О. Эйкельберг; Экспериментальная работа, анализ и интерпретация: I.Э. Фернандес, Ф. Грейффо, М. Франкенбергер, Дж. Бандрес, К. Хайнцельманн, Р. Хац, К. Нейрохр, Д. Хартл, Дж. Бер и О. Эйкельберг; составление рукописи и интеллектуальное содержание: И. Е. Фернандес и О. Эйкельберг.

Сноски

• В этой статье есть дополнительные материалы, доступные на сайте erj.ersjournals.com

• Заявление о поддержке: Эта работа была поддержана Ассоциацией Гельмгольца и Немецким центром исследований легких. Информация о финансировании для этой статьи была депонирована в Реестр Open Funder.

• Конфликт интересов: Раскрытие информации можно найти рядом с этой статьей на сайте erj.ersjournals.com

• Получено 4 ноября 2015 г.
• Принято 15 июня 2016 г.

Статус лечения коронавируса «Редкое заболевание» Может сделать его недоступным по цене

В понедельник днем, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предоставило Gilead Sciences статус «орфанного» противовирусного препарата ремдесивира. Это обозначение позволяет фармацевтической компании в течение семи лет получать прибыль исключительно от продукта, который является одним из десятков тестируемых в качестве возможного средства лечения Covid-19, болезни, вызванной новым коронавирусом.

Эксперты предупреждают, что назначение, зарезервированное для лечения «редких заболеваний», может заблокировать поставки противовирусных препаратов от производителей непатентованных лекарств и обеспечить прибыльную прибыль для Gilead Sciences, которая поддерживает тесные связи с целевой группой президента Дональда Трампа по борьбе с кризисом коронавируса. . Джо Гроган, который работает в целевой группе Белого дома по коронавирусу, с 2011 по 2017 год лоббировал Gilead по вопросам, включая ценообразование на фармацевтические препараты.

«Абсурдно, что это могло произойти в разгар эпидемии, когда всего не хватает.

«Закон о лекарствах для сирот предназначен для редкого заболевания, и это примерно как крайняя противоположность редкого заболевания, о котором вы можете мечтать», — сказал Джеймс Лав, директор организации Knowledge Ecology International, контролирующей злоупотребление фармацевтическими патентами .

«Они говорят о потенциально половине населения Соединенных Штатов», — сказал Лав, добавив, что «абсурдно, что это может произойти в разгар эпидемии, когда всего не хватает».

Закон 1983 г. о лекарствах для сирот дает особые стимулы фармацевтическим компаниям производить продукты для лечения редких заболеваний.В дополнение к семилетнему периоду эксклюзивности на рынке, статус «сироты» может давать компаниям гранты и налоговые льготы в размере 25 процентов от стоимости клинических испытаний на наркотики. Закон распространяется на лекарства, которые лечат болезни, которыми страдают менее 200000 человек в США, но лазейка позволяет классифицировать лекарства, которые лечат более распространенные заболевания, как сиротские, если обозначение дается до того, как болезнь достигает этого порога. На момент публикации в США было зарегистрировано более 40000 подтвержденных случаев Covid-19.S, и около 366000 человек по всему миру.

Эта награда может серьезно ограничить предложение ремдесивира, поскольку Gilead Sciences предоставляет исключительную защиту препарата и полный контроль над его ценой. Другие фармацевтические фирмы, включая индийскую фармацевтическую фирму Cipla, как сообщается, работают над генерической формой ремдесивира, но пациенты в США могут быть лишены возможности покупать дженерики по более низким ценам теперь, когда препарат Gilead Sciences признан сиротским.

Сегодня компания Gilead внезапно объявила, что больше не будет предоставлять экстренный доступ к ремдесивиру, заявив New York Times, что «непреодолимый спрос» не позволяет ей обрабатывать запросы на препарат в рамках программы сострадательного использования.Через несколько часов FDA присвоило лекарству статус сироты. Почти сразу же цена акций Gilead резко выросла. Gilead не сразу ответила на запрос о комментарии. Белый дом от имени Грогана отказался комментировать запись.

Ремдесивир получил специальный статус «сирота», который также может быть предоставлен лекарствам, когда мало обоснованных ожиданий, что компания окупит свои затраты на исследования, несмотря на значительную поддержку правительством разработки препарата.

Gilead Sciences был разработан при финансировании правительства США не менее 79 миллионов долларов, согласно статье, опубликованной на прошлой неделе KEI. Истоки препарата появились после вспышки Эболы в Западной Африке в 2014 году, которая стимулировала исследования потенциальных противовирусных препаратов для борьбы с будущими потенциальными пандемиями. Первые многообещающие результаты Медицинского научно-исследовательского института инфекционных заболеваний армии США показали, что макаки-резусы, инфицированные вирусом Эбола, выжили после прохождения противовирусного лечения с использованием GS-5734, соединения, теперь известного как ремдесивир.

Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США продолжал предоставлять значительные средства налогоплательщикам для субсидирования разработки ремдесивира. Гранты NIAID для Колумбийского университета, Университета Вандербильта, Университета Северной Каролины-Чапел-Хилл и Университета Алабамы впоследствии обнаружили, что ремдесивир предотвращает репликацию вируса в ряде коронавирусов в клетках легких человека.

Хотя Закон о лекарствах от сирот был разработан для решения реальной проблемы — отсутствия лечения необычных заболеваний — фармацевтические компании в течение многих лет использовали его для получения прибыли.Вместо лечения СПИДа или ВИЧ-инфекции, лекарства были созданы как лекарства для лечения диареи или туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, что сужало их область применения. А компании расширили свои исключительные права на маркетинг, перепрофилировав лекарства, которые уже запатентованы, для других целей для лечения редких заболеваний. Ежегодный объем продаж орфанных препаратов составляет более 100 миллиардов долларов, и, хотя компании все чаще используют закон, более 90 процентов редких заболеваний не проходят лечение, одобренное FDA.

Закон о лекарственных препаратах для сирот помог фармацевтической промышленности резко увеличить прибыль. По словам Джеральда Познера, автора книги «Фарма: жадность, ложь и отравление Америки», в 2018 году средняя стоимость лечения орфанным препаратом составила 98 500 долларов по сравнению с 5000 долларов для лекарств, не имеющих этого обозначения. ”

Гроган, который в 2016 году заработал более 800000 долларов в качестве заработной платы и бонусов в Gilead, в 2018 году стал объектом пристального внимания за свою работу, также в Gilead, над моделью оплаты Medicare за лечение рака.

Компания также подверглась критике за свои схемы ценообразования. В 2014 году компания Gilead вызвала споры по поводу включения в список своего препарата против гепатита C Sovaldi за 84000 долларов за 12-недельный курс лечения. Компания приобрела патент у другой фирмы и почти утроила цену. Gilead также продает препарат Трувада, помогающий предотвратить передачу ВИЧ, почти за 2000 долларов в месяц, несмотря на то, что его производство стоит всего 6 долларов.

Gilead Sciences, представленная ранее в этом месяце на выставке Cowen & Co.Ежегодная конференция по здравоохранению, мероприятие для инвесторов крупных фармацевтических и медицинских корпораций. The Intercept ранее сообщал, что инвестиционные банкиры на мероприятии опросили руководителей Gilead Sciences о том, смогут ли они разработать «коммерческую стратегию ремдесивира» в ближайшем будущем.

В ответ Джоанна Мерсье, исполнительный вице-президент Gilead, отметила, что компания сосредоточена на увеличении возможностей для удовлетворения потребностей пациентов и доступа правительства. «Коммерческие возможности, — добавил Мерсье, — могут появиться, если это станет сезонной болезнью или в игру вступит накопление запасов, но это произойдет гораздо позже.”

«Gilead, наверное, чувствует, что сейчас самое время заработать, прежде чем кто-нибудь придумает лучшее лекарство или не будет сделана вакцина», — сказал Лав. «Они будут очень агрессивны в своих действиях после этого».

Обновление: 24 марта 2020 г.
Признание «сирота» также может быть дано в тех случаях, когда мало кто ожидает, что компания сможет окупить затраты на разработку препарата. (Ремдесивир, который, как сообщается, был разработан с использованием федерального финансирования не менее 79 миллионов долларов, ожидается, что он принесет до 2 долларов.5 миллиардов доходов. ) Эта история была обновлена, чтобы отразить такую ​​возможность в соответствии с законом.

Обновление : 28 марта 2020 г.
Gilead Sciences объявила 25 марта, что подала запрос в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) с просьбой отменить исключительные права на маркетинг ремдесивира, которые она получила.

Эпилептический статус | Johns Hopkins Medicine

Что такое эпилептический статус?

Приступ включает ненормальную электрическую активность мозга, влияющую как на разум, так и на тело.Многие проблемы могут вызвать приступ. К ним относятся высокая температура, инфекции головного мозга, аномальный уровень натрия или сахара в крови или травмы головы. Если у вас эпилепсия , , у вас могут повторяться приступы.

Приступ, который длится более 5 минут или имеет более одного припадка в течение 5 минут, без возвращения к нормальному уровню сознания между эпизодами, называется эпилептическим статусом. Это неотложная медицинская помощь, которая может привести к необратимому повреждению мозга или смерти.

Эпилептический статус встречается очень редко, у большинства людей с эпилепсией он никогда не бывает. Это состояние чаще встречается у маленьких детей и пожилых людей.

Это состояние может возникать как:

• Судорожный эпилептический статус. Эпилептический статус с судорогами может с большей вероятностью привести к длительной травме. Судороги могут включать подергивания, хрюканье, слюнотечение и быстрые движения глаз.
• Неконвульсивный эпилептический статус. Люди с этим типом могут казаться сбитыми с толку или выглядеть так, как будто они мечтают. Они могут быть неспособны говорить и вести себя иррационально.

Что вызывает эпилептический статус?

У детей основной причиной эпилептического статуса является инфекция с лихорадкой. У взрослых к частым причинам относятся:

• Ход
• Нарушение баланса веществ в крови, например, низкий уровень сахара в крови

• Употребление слишком большого количества алкоголя или абстинентный синдром после предыдущего сильного употребления алкоголя

Кто подвержен риску развития эпилептического статуса?

Существует множество факторов риска эпилептического статуса, в том числе:

• Плохо контролируемая эпилепсия
• Низкий уровень сахара в крови
• Ход
• Почечная недостаточность
• Печеночная недостаточность
• Энцефалит (отек или воспаление головного мозга)
• ВИЧ
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками
• Генетические заболевания, такие как синдром ломкой Х-хромосомы и синдром Ангельмана
• Травмы головы

Каковы симптомы эпилептического статуса?

Это возможные симптомы эпилептического статуса:

• Мышечные спазмы
• Падение
• Путаница
• Необычные шумы
• Нарушение контроля кишечника или мочевого пузыря
• Стопорные зубы
• Нерегулярное дыхание
• Необычное поведение
• Затруднения при разговоре
• «Мечтательный» образ

Как диагностируется эпилептический статус?

Ваш лечащий врач проведет тщательный медицинский осмотр и спросит о вашем анамнезе, о любых лекарствах, которые вы принимаете, а также о том, употребляли ли вы алкоголь или другие легкие наркотики.

Ваш лечащий врач также может заказать электроэнцефалограмму. Для этого на кожу головы накладывают безболезненные электроды для измерения электрической активности мозга.

Для поиска возможных причин могут потребоваться другие тесты. К ним относятся люмбальная пункция (спинномозговая пункция) для выявления признаков инфекции. Чтобы увидеть проблемы в головном мозге, может потребоваться компьютерная томография или МРТ.

Как лечится эпилептический статус?

Медицинский работник захочет как можно быстрее положить конец припадку и лечить любые проблемы, которые его вызывают.Вы можете получить кислород, сдать анализы крови и провести внутривенное (внутривенное) введение. Вам могут дать глюкозу (сахар), если низкий уровень сахара в крови может вызвать приступ.

Поставщики медицинских услуг могут использовать противосудорожные препараты для лечения проблемы, в том числе:

• Диазепам
• Лоразепам
• Фенитоин
• Фосфенитоин
• Фенобарбитал
• Вальпроат

Эти препараты вводятся внутривенно или путем инъекции в мышцу.

Каковы осложнения эпилептического статуса?

Осложнения зависят от первопричины и могут варьироваться от отсутствия осложнений до смерти. Если основная причина, такая как плохой контроль эпилепсии, может быть устранена, осложнений может не быть. Если основной причиной является инсульт или травма головного мозга, осложнения могут включать физическую инвалидность по этой причине или даже смерть.

Можно ли предотвратить эпилептический статус?

Если у вас эпилепсия, прием лекарств в соответствии с указаниями может помочь вам избежать эпилептического статуса.Если у вас был эпилептический статус, возможно, вам придется начать принимать противосудорожные препараты или сменить лекарства, которые вы уже принимаете. Избегание других причин этого состояния, таких как злоупотребление алкоголем или низкий уровень сахара в крови, также может помочь предотвратить его.

Основные сведения об эпилептическом статусе

• Эпилептический статус имеет множество причин. Некоторые из них можно предотвратить, например, низкий уровень глюкозы в крови или злоупотребление алкоголем и наркотиками.
• Лица, страдающие эпилепсией, должны принимать лекарства в соответствии с указаниями.
• Приступ, который длится более 5 минут или имеет более 1 приступа в течение 5 минут, является экстренной ситуацией, требующей немедленной медицинской помощи.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете анализ или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Социально-экономический статус, социальный контекст и сердечно-сосудистые заболевания на протяжении всей жизни — Просмотр полного текста

ФОН:

Хорошо известно, что сердечно-сосудистые заболевания обратно связаны с СЭС. Тем не менее, СЭС может меняться со временем, и для социально мобильных людей неясно, отличается ли связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) для СЭС в раннем возрасте от СЭС.СЭС среднего возраста. Другая проблема заключается в том, что человек может иметь относительно высокий доход и / или богатство, но может жить в районе с низким уровнем SES. Было бы желательно разделить эффекты SES индивидуального уровня и агрегированного уровня. Наконец, имеется ограниченное количество доказательств того, что связь СЭС с ССЗ может варьироваться в зависимости от этнической группы. Биэтнический характер населения ARIC создает благоприятную среду для проверки этой гипотезы.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Будут определены механизмы, объясняющие сильную обратную связь между социально-экономическим статусом (СЭС) на протяжении всей жизни и заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в группе риска атеросклероза в сообществах (ARIC), выборке из четырех человек для двух этнических групп.С. сообщества. Результаты для здоровья будут включать неинвазивно измеряемые субклинические сердечно-сосудистые заболевания, а также летальные и нефатальные клинические проявления заболевания, установленные в течение 10 лет наблюдения. Социально-экономический статус на более раннем этапе жизни и измерения текущего социально-экономического статуса и биомедицинских факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний будут интегрированы с геокодированными современными воздействиями социальной среды для оценки их воздействия на сердечно-сосудистую функцию, метаболические нарушения, аллостатическую нагрузку, а также субклинические и клинические заболевания. Будет проведен многоуровневый анализ с целью выявления путей, по которым социально-экономический статус связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с учетом соответствующего поведения в отношении здоровья, образа жизни, психосоциальных стрессоров / механизмов поддержки, хронической инфекции / хронического воспалительного бремени, дисфункции вегетативной нервной системы и устойчивой метаболической обесценения. В ходе этого анализа будет рассмотрена потенциальная модификация вышеуказанных ассоциаций социальной средой, а также предполагаемые различия по полу и этнической принадлежности.

Эти поэтапные аналитические цели стали возможными благодаря привязке основанных на переписи показателей социальной среды к богатым информационным ресурсам исследования ARIC, двухэтнической выборки на базе сообществ мужчин и женщин в возрасте 45-64 лет на момент исследования. их базовое обследование в 1987-1989 гг. Эту когорту повторно обследовали каждые три года до января 1999 г. с установлением СЭС в детстве, в раннем взрослом и среднем возрасте, поведения, важного для здоровья, многочисленных измерений факторов риска и показателей субклинических сердечно-сосудистых заболеваний, таких как стенка сонной артерии. толщина, растяжимость артерий, ретинопатия и заболевание артерий нижних конечностей.Доступны эти данные, а также подтвержденная информация о диагнозах при выписке из больницы и о смертности от конкретных причин, накопленных в течение 10 лет наблюдения. Дополнительная информация о жизненном цикле членов когорты ARIC будет собрана в течение 1-го года исследования.

Frontiers | Статус болезни афганских беженцев и мигрантов в Пакистане

Введение

Пакистан — развивающаяся страна, занимающая шестое место в мире по численности населения, численность которого достигает ~ 208 миллионов согласно недавней переписи, проведенной Статистическим бюро Пакистана (1).Всемирный банк оценивает Пакистан среди стран с низким средним уровнем дохода (СНСД) (2) с доходом около 4 долларов в день (3). По оценкам, 39% населения Пакистана живет в условиях многомерной бедности (4), отмеченной несколькими факторами, в основном плохим здоровьем, отсутствием образования, меньшим доходом, низким качеством работы и угрозой насилия. Приблизительно 65% населения Пакистана проживает в сельской местности, где условия здоровья, гигиены и санитарии не очень хорошие по сравнению с городскими районами. Эти факторы подвергают проживающее население риску различных инфекций и заболеваний.Большинство мигрантов или беженцев предпочитают жить в сельской местности из-за меньшей стоимости жизни. Кроме того, в большинстве случаев лагеря для беженцев, организованные правительством, расположены на окраинах городских территорий. Это увеличивает нагрузку на уже заселенные сельские районы и, следовательно, увеличивает заболеваемость. Кроме того, перемещение людей из одного места в другое служит источником распространения инфекций в новые районы, где раньше эти инфекции отсутствовали или были менее распространены.

Недавно Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) сообщило, что их было 22.5 миллионов беженцев на конец 2016 года по всему миру (5). Это число могло быть увеличено в 2017 году из-за ряда новых кризисов, которые привели к массовой миграции, таких как недавнее перемещение людей рохинджа из Мьянмы в Бангладеш. Согласно этому отчету (5), Пакистан занимает второе место по количеству принимающих беженцев (1,6 миллиона) после Турции (2,5 миллиона). Около 2,3 миллиона афганских беженцев прибыли в Пакистан в период 1979–1982 годов, спасаясь от войны с Советским Союзом (6). Помимо притока беженцев, Пакистан время от времени сталкивался с кризисами внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) из-за военных операций против терроризма и конфликтов (7).На протяжении всей истории одной из основных проблем человечества была миграция, особенно в развивающиеся страны (8). Несмотря на усилия, предпринятые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), УВКБ ООН, неправительственными организациями (НПО) и другими гуманитарными организациями, основные потребности беженцев, такие как жилье, продукты питания и другие социальные потребности, часто не удовлетворяются. Одной из основных проблем, с которыми сталкиваются беженцы, является доступность медицинских учреждений, и эта ситуация становится более критической, когда речь идет о развивающихся странах (9).

Когда беженцы переходят из неэндемичного региона в эндемичный регион, они более подвержены местным болезням по сравнению с коренным населением, поскольку они не защищены от местных штаммов (10). Бремя инфекционных и неинфекционных заболеваний вдвое ложится на Пакистан, поскольку он переживает переходный эпидемиологический период (11). Инфекционное заболевание — это инфекция, которая передается людям от живых или неодушевленных источников, тогда как неинфекционные заболевания (НИЗ: хронические заболевания) имеют тенденцию быть длительными и являются последствием сочетания различных факторов (генетических, физиологических и других). экологические и поведенческие) (12, 13).В Пакистане ~ 38% смертей происходит из-за инфекционных, материнских, перинатальных и пищевых состояний, и на неинфекционные заболевания приходится 51% от общего числа смертей, тогда как остальные 11% смертей происходят в результате травм (14). К НИЗ относятся диабет, хронические респираторные заболевания (ХЗЗ), сердечно-сосудистые заболевания, рак и факторы риска, связанные с ними (15).

Пакистан уже несколько десятилетий сталкивается с терроризмом, экономическими проблемами, политической нестабильностью, бедностью и проблемами здоровья (16–18).Среди этих проблем здоровье было главной проблемой. Пакистан подвержен стихийным бедствиям, таким как землетрясения, наводнения и засухи (19). Из-за непрекращающейся войны в Афганистане с последних четырех десятилетий наблюдается постоянный приток афганцев в Пакистан в поисках убежища, убежища, а иногда и для бизнеса. Кроме того, около 1,8 миллиона пакистанцев были внутренне / временно перемещены из-за военных операций против терроризма в 2015 году (20). Все эти факторы в совокупности влияют на состояние здоровья афганских беженцев и временно перемещенных лиц и подвергают опасности коренное население.В недавнем прошлом данные об общем состоянии здоровья афганских беженцев и ВПЛ в Пакистане отсутствовали. Эти данные необходимы Правительству и связанным с ним организациям для проведения мероприятий в области здравоохранения и борьбы с определенными заболеваниями. Основная цель этого отчета заключалась в сборе данных и оценке состояния заболеваемости афганских беженцев и ВПЛ в Пакистане на основе данных, собранных из различных районов / больниц, государственных учреждений в Пакистане, а также из онлайн-данных, доступных с января 2012 года по декабрь 2018 года. .Данные обрабатывались через базу данных в MS Excel и представлялись в виде графиков и повествований.

Методы

Сбор данных

Текущее исследование было направлено на оценку состояния здоровья афганских беженцев и ВПЛ в Пакистане. Данные по афганским беженцам были получены от Комиссии по делам афганских беженцев (ЦАР). Хайбер-Пахтунхва (КПК), Пакистан. Данные, предоставленные CAR, охватывают 16 базовых медицинских пунктов (BHU), одно вспомогательное медицинское учреждение и партнеров-исполнителей (IP) с января 2012 года по декабрь 2018 года.Данные включают демографию, смертность и заболеваемость различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Кроме того, данные о материнстве, вакцинации и малярии также были включены в данные об афганских беженцах. Для сбора медицинских карт внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) мы обследовали различные районы Хайбер-Пахтунхвы, а именно Пешавар, Дера Исмаил Хан, Банну, Лакки Марват и Танк, как показано на Рисунке 1. Находясь по соседству с территориями племен федерального управления (ФУТП) ), в этих районах проживает большинство ВПЛ.Мы собрали данные об инфекционных и неинфекционных заболеваниях у пациентов, набранных для ВПЛ, из разных медицинских центров поселков ВПЛ. Данные были собраны в провинции КПК, поскольку в ней проживает самое большое количество афганских беженцев (62%) и ВПЛ (21). Однако были некоторые ограничения, мы не смогли собрать достоверные данные о состоянии здоровья ВПЛ из Танка и Лакки Марват из-за отсутствия надежных данных в районных медицинских центрах.

Рисунок 1 . Карта районов, посещенных для сбора данных.Цветными областями показаны районы, в которых проживало большинство афганских беженцев и вынужденных переселенцев. КПК, провинция Хайбер-Пахтунхва, провинция, прилегающая к Афганистану.

Результаты

Состояние здоровья афганских беженцев

Демография

На диаграмме 2 показан демографический статус афганских беженцев за последние 7 лет. Среди афганских беженцев 41% мужчин и 41% женщин, при соотношении мужчин и женщин 1: 1. Среди них 4% населения были в возрасте до 1 года и 14% в возрасте от 1 до 4 лет.Остальная часть населения была старше 5 лет.

Рисунок 2 . Демографический статус афганских беженцев с 2012 по 2018 год.

Смертность и причины смертности

Большинство пациентов были мужчинами по сравнению с женщинами, и уровень смертности среди мужчин был высоким, как показано в таблице 1. Основным фактором высокого уровня смертности может быть тот факт, что мужчины более подвержены воздействию внешних факторов окружающей среды по сравнению с афганскими женщинами. На каждые 1000 афганских беженцев общий коэффициент смертности мужчин оказался равным 0.09, а у женщин — 0,07. В то время как в возрасте до 5 лет уровень смертности составлял 0,24 на 1000 человек. Основными причинами смертности афганских беженцев (таблица 1) были сердечно-сосудистые заболевания (23,53%) и респираторные заболевания (14,22%). Среди других причин смертности были гепатит (2,75%), водянистая диарея (1,61%), дизентерия (1,30%), брюшной тиф (0,74%), корь (0,17%) и туберкулез (0,12%).

Таблица 1 . Смертность и причины смертности афганских беженцев.

Заболеваемость

Около 49.12% афганских беженцев страдали от инфекций дыхательных путей. Уровень заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) (12,74 / 1000) был значительно выше по сравнению с уровнем заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей (ИДПТ) (3,42 / 1000). Показатели заболеваемости диареей и дизентерией составили 3,49 и 1,26 на 1000 афганских беженцев, соответственно. От кожных заболеваний страдают афганские беженцы — 3,59 из 1000 беженцев. Зарегистрированная заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями среди афганских беженцев составила 0. 95/1000. Среди других зарегистрированных заболеваний — брюшной тиф (0,25 / 1000, корь (0,005 / 1000) и инфекции репродуктивного тракта (0,94 / 1000). Из 9530 афганских беженцев, страдающих психологическими расстройствами, 301 пациент был направлен к психиатру. Примерно 42,02% пациентов составляли мужчины. и 71,42 — женщины. Бремя болезней и заболеваемость в зависимости от возраста и пола показаны в таблице 2.

Таблица 2 . Заболеваемость афганских беженцев.

Состояние материнского здоровья среди афганских беженцев

Таблица 3 показывает состояние здоровья матери и ребенка среди иммигрантов.Коэффициент мертворождения составил 1,29 за 7 лет (январь 2012 г. — декабрь 2018 г.). Общий уровень рождаемости среди беженцев составил 2,51 на 1000 населения. Перекодированный средний коэффициент младенческой смертности (IMR: 0–1 год) составил 8,21 на 1000 живорождений. Показатели неонатальной смертности (NNMR) и материнской смертности (MMR) составили 2,33 на 1000 рождений и 13,70 на 100 000 рождений, соответственно.

Таблица 3 . Здоровье матери и ребенка и статус вакцинации среди афганских беженцев.

Вакцинация афганских беженцев

Подробный статус вакцинации афганских беженцев резюмирован в Таблице 3.Беженцы были вакцинированы против туберкулеза (БЦЖ), кори, полиомиелита, АКДС, столбняка, дифтерии, коклюша (коклюша). С 2012 по 2018 год процентный охват вакциной БЦЖ и кори составлял 87,31 и 100% соответственно.

Доля афганских беженцев, больных туберкулезом

Туберкулез (ТБ) стал причиной смерти десяти иммигрантов с 2012 по 2018 год. Положительных случаев ТБ было больше у женщин по сравнению с мужчинами (54,72 и 45,28%, соответственно). Сообщалось о 35 случаях неплатежеспособности среди беженцев и 29 случаев отказа в лечении.Иммигрантов, которые успешно победили туберкулез, завершив курс лечения, составили 207 человек. Таблица 4 суммирует статус туберкулеза среди афганских беженцев.

Таблица 4 . Туберкулез и малярийный статус среди афганских беженцев.

Доля афганских беженцев, больных малярией

Всего с 2012 по 2018 год было зарегистрировано три случая смерти от малярии среди афганских иммигрантов, как показано в таблице 4. В целом, среди беженцев было зарегистрировано 10 710 положительных случаев малярии. Доля инфицированных малярией была высокой среди беженцев старше 5 лет (81.37%) и у женщин (60,91%). Наиболее распространенным видом среди иммигрантов было P. vivax по сравнению с P. falciparum (96,15 и 2,01% соответственно). Всего было зарегистрировано 196 случаев смешанной малярии.

Состояние здоровья внутренне перемещенных лиц (ВПЛ)

Таблицы 5-7 суммируют статус внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) в трех разных районах, а именно Пешавар, Дера Исмаил Хан и Банну. Кожные заболевания были более распространены, чем другие расстройства / заболевания в районе Пешавара (3 248 случаев), тогда как респираторные инфекции были более распространены в районах Дера Исмаил Хан и Банну (14 142 и 9399 случаев соответственно). В 2015 году в районе Пешавар было зарегистрировано 19 случаев полиомиелита, и 346 ВПЛ были направлены к психиатру. Всего в районе Пешавар было проведено 150 операций, а в районе Дера Исмаил Хан зарегистрировано 50 случаев желтухи. Среди сердечно-сосудистых заболеваний 2685 случаев (2 года) зарегистрировано в районе Банну и 20 случаев (за 3 года) в районе Пешавар. Двести девяносто три пациентки прошли курс лечения по проблемам гинекологии. В целом, данные о заболеваниях, включая другие заболевания, приведены в таблицах 5–7 для районов Пешавар, Дера Исмаил Хан и Банну, соответственно.

Таблица 5 . Состояние здоровья ВПЛ в Пешаваре.

Таблица 6 . Состояние здоровья ВПЛ в Дера Исмаил Хан.

Таблица 7 . Состояние здоровья ВПЛ в Банну.

Обсуждение

В настоящем исследовании мы собрали данные из тех районов Пакистана, куда наблюдался больший приток афганских беженцев и внутренне перемещенных лиц (ВПЛ). Мы подсчитали количество беженцев и вынужденных переселенцев, заболевших в этих районах, и оценили их статус болезни.Насколько нам известно, это первый всеобъемлющий отчет о состоянии заболеваемости афганских беженцев и ВПЛ в Пакистане, охватывающий различные болезни и связанные с ними смерти.

Миграция — это многовековое явление. Люди переезжают в другие места из-за множества факторов, таких как экономические причины, сельскохозяйственный кризис, политический кризис, стихийные бедствия, войны и сложные чрезвычайные ситуации. Позднее три фактора нарушают культурную и социальную жизнь мигрантов или беженцев, особенно бедных, больше, чем любые другие факторы, что вынуждает людей мигрировать в другие места.По мере увеличения населения мира все больше людей подвергаются риску пострадать от таких событий (22).

Пакистан стал жертвой терроризма, политической и экономической нестабильности и стихийных бедствий, таких как наводнения, землетрясения и засухи. Некоторые из этих факторов напрямую влияют на здоровье людей в пострадавших районах и вызывают перемещение людей с одного места на другое. Кроме того, бедность, отсутствие образования, плохая система здравоохранения и плохие условия делают людей более уязвимыми перед болезнями.Более половины населения Пакистана проживает в сельской местности и подвергается большему риску из-за ряда дополнительных факторов, таких как недоступность / недоступность лекарств из-за меньшего дохода, плохой санитарии и меньшего числа специалистов здравоохранения.

Непрекращающаяся война в соседнем Афганистане с последних четырех десятилетий во многих отношениях напрямую повлияла на Пакистан. Массовая миграция людей из Афганистана оказала экономическое влияние на уже развивающуюся страну. Время от времени продолжающиеся операции в приграничных районах приводят к перемещению людей, в основном в соседние сельские районы.Это увеличивает риски для здоровья коренного населения. И наоборот, мигрирующие люди также подвержены риску местных инфекций. До настоящего времени не было никаких коллективных данных о статусе болезни афганских беженцев и ВПЛ, проживающих в Пакистане в соседних зонах конфликта.

Сбор данных из отдаленных и приграничных районов часто бывает проблематичным из-за военных действий и дорожных условий. Медицинская помощь коренным народам и беженцам / ВПЛ в этих районах предоставляется местными больницами, военными медицинскими работниками, НПО, государственными базами здравоохранения (BHU) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).Иногда очень сложно собрать данные из всех этих источников и привести их в единую форму для оценки количества пациентов и распространенных инфекций и заболеваний. В настоящем исследовании мы собрали данные из большинства тех районов, где приток беженцев был самым высоким. Кроме того, эти районы были связаны с племенными районами (недалеко от границы с Афганистаном), где временно размещались ВПЛ. Эти районы включали районы Пешавар, Дера Исмаил Хан, Банну, Лакки Марват и Танк из провинции Хайбер-Пахтунхва, прилегающей к Афганистану.Данные некоторых НПО, прекративших свою деятельность в этих районах, получить не удалось.

В настоящем исследовании мы наблюдали соотношение мужчин и женщин 1: 1. Ранее опрос УВКБ ООН (23) показал, что на 100 женщин приходилось 103 мужчины, что примерно равно 1: 1. Ожидается, что во время миграции произойдет значительное количество смертей, независимо от того, совершается ли миграция насильственно или добровольно (22). Однако мы наблюдали более низкий уровень смертности. Более низкий коэффициент смертности также наблюдался в некоторых группах мигрантов, например, общая смертность среди вьетнамских беженцев в Англии и Уэльсе была очень низкой, как и ожидалось: для мужчин стандартизованный коэффициент смертности от всех причин составлял 64, тогда как для женщин — 56. (24).Предыдущие данные показывают, что общее количество смертей беженцев в Пакистане составило 10 на 10 000 беженцев в период с 1998 по 2012 год (25). В нашем исследовании уровень смертности среди афганских беженцев был высоким среди мужчин (0,09 / 1000) по сравнению с женщинами (0,07 / 1000). Более низкий уровень смертности может быть связан с постоянной поддержкой здравоохранения, предоставляемой правительством, НПО и такими организациями, как ВОЗ.

Ожидается, что риск различных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и диабет, будет выше среди беженцев из-за голода (26, 27).Маршал и др. (28) сообщили, что риск сердечно-сосудистых заболеваний больше у камбоджийских беженцев, но предложили провести обширное исследование. Согласно отчету 2012 года, 10% афганских беженцев в Иране были сердечными больными (29). В нашем исследовании общий показатель кардиологических больных составляет 6,67 на 1000 афганских беженцев в Пакистане. Стресс является ключевым фактором независимо от того, осуществляется ли миграция насильственно, спланированно или добровольно, поскольку он включает разрыв отношений с семьей, друзьями, культурой и социальными взаимодействиями и поселение в новой и иной среде.

Мы наблюдали уровень психических расстройств у афганских беженцев, равный 0,22 на 1000 человек. Существует ряд социально-экономических факторов, которые могут привести к психологическим расстройствам. Опять же, мужчины более предрасположены к таким факторам, и поэтому ожидается, что они будут больше страдать от психологических проблем. Одним из таких факторов является язык, который может быть связан с психическим здоровьем (22). Однако в случае с афганскими беженцами в Пакистане язык может не быть серьезной проблемой для большинства афганских беженцев, потому что среди них 82% были пуштунами, а остальные составляли таджики, узбеки и персы (23).

Среди мигрантов и беженцев инфекционные заболевания — не единственная проблема, связанная со здоровьем, которая затрагивает их больше всего. Особое значение имеет репродуктивное здоровье женщин-беженцев, о чем необходимо сообщать (22). Ежегодно из-за осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает более полумиллиона женщин (30). В этом свете целью пятой цели развития тысячелетия ООН было улучшение материнского здоровья (31). В Афганистане риск материнской смерти в мире слишком высок.Например, в городе Кабул материнская смертность составляла 418 на 100 000 живорождений в 2002 году, что значительно снизилось на 60% в 2011 году, т.е. 166 случаев на 100 000 живорождений. В 2011 году Правительство увеличило количество медицинских учреждений. Согласно недавнему исследованию, уровень перинатальной смертности афганцев составил 29 на 1000 живорождений в Кабуле, Афганистан (32). Обучение персонала по вопросам репродуктивного здоровья играет важную роль в снижении уровня смертности и заболеваемости, связанной с матерью и ребенком (33).Обследование, проведенное в период с 1999 по 2000 год, показало, что в лагерях беженцев в районе Хангу (Хайбер-Пахтунхва) состояние здоровья женщин было плохим. Международный комитет спасения (IRC) обучил персонал и повысил осведомленность общества о материнском здоровье. В результате уровень материнской смертности снизился до 102 случаев на 100 000 живорождений в 2004 году, а 67% родов принимались квалифицированным персоналом в 2007 году (34). Наши данные показывают, что в 2018 году 80% родов проводились обученным персоналом, тогда как средний уровень перинатальной смертности в 2012–2013 годах составил 17.30/1000 живорождений. Смертность младенцев и детей по сравнению с Пакистаном среди афганских беженцев в 2011 году была низкой (23). Перинатальная смертность во время нашего исследования была ниже, чем у афганцев в Кабуле в 2011 году, что может быть связано с лучшими медицинскими учреждениями в Пакистане, чем в Афганистане.

Вакцинация детей среди беженцев в Иране была ниже, чем среди иранских детей, из-за недостаточного внимания родителей и незнания таких программ (35).Среди афганских беженцев в Пакистане только один случай полиомиелита был зарегистрирован в июне 2016 года у 2-летнего ребенка-беженца, который вернулся из Афганистана, отказавшись от него (36). Афганистан и Пакистан — это только две страны, где полиомиелит остается эндемическим (37). Охват иммунизацией детей среди афганских беженцев с 2012 по 2018 год составил 100%. Это стало возможным благодаря усилиям программы иммунизации правительства Пакистана.

Пакистан входит в пятерку стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (38).В 2011 г. в рамках Национальной программы борьбы с туберкулезом (НПТ) показатель выявления случаев туберкулеза в Пакистане достиг 64% (39). В 2000 г. уровень заболеваемости туберкулезом среди вновь прибывших беженцев (504 на 100 000 человек) в Соединенных Штатах был значительно выше, чем его национальный показатель (40). Иорданская национальная программа по борьбе с туберкулезом сообщила о 56 случаях среди сирийских беженцев, включая 3 случая заболевания с множественной лекарственной устойчивостью (41). Мы сообщаем в общей сложности о 541 новом случае туберкулеза у афганских беженцев за период 2012–2015 годов, тогда как в период с 2016 по 2018 год не было зарегистрировано ни одного случая.

Многие части Хайбер-Пахтунхвы и Афганистана являются эндемичными по малярии регионами (42). Кроме того, борьба с малярией остается сложной задачей, поскольку она развивает устойчивость к применяемым инсектицидам и противомалярийным средствам. Миграция 3 миллионов афганских беженцев в Пакистан оказалась уязвимой, поскольку они поселились в эндемичных по малярии регионах и не имели иммунитета к размножению анофелинов (42). В нашем исследовании с 2012 по 2018 год было зарегистрировано 10710 случаев заболевания малярией, из которых 3 человека умерли от малярии. П . Vivax был наиболее распространенным в этих зарегистрированных случаях. Удивительно, но только три случая смерти от малярии были зарегистрированы за 7-летний период, хотя число положительных случаев было высоким. Это может быть связано с занижением причины смерти, а фактическое число может быть большим (42). В целом количество заболевших и смертей может быть весьма высоким, поскольку многие случаи остаются незарегистрированными в условиях нехватки ресурсов.

По данным УВКБ, Пакистан занял второе место по количеству принимающих беженцев в стране.По данным УВКБ ООН, число афганских беженцев составило 1,6 миллиона (5). В том же отчете УВКБ ООН сообщило о ~ 1,1 млн ВПЛ, что, по данным Центра мониторинга внутреннего перемещения, составляет 1,8 млн (20). В целом, общая численность мигрантов составляет 3,4 миллиона человек, что делает Пакистан, безусловно, крупнейшей страной в мире, принимающей мигрантов, по сравнению с Турцией, где насчитывается 2,5 миллиона беженцев (5).

Выводы

В настоящем отчете представлен статус заболеваемости и количество смертей афганских беженцев, связанных с болезнями, за последние 7 лет.Для ВПЛ приведены данные за 2–4 года. Эти данные будут полезны для разработки политики, связанной с медицинским обслуживанием беженцев и мигрантов. Кроме того, исходя из имеющихся цифр, Пакистан можно рассматривать как страну, в которой проживает самое большое количество мигрантов и перемещенных лиц в мире.

Доступность данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой рукописи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок любому квалифицированному исследователю.

Авторские взносы

MW, BM и MM разработали дизайн исследования, подготовили и завершили рукопись.MM, FK, AF и MA собрали и проанализировали данные. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Комиссии по делам афганских беженцев (CAR) за предоставление данных, касающихся афганских беженцев.Мы благодарны всем больницам и персоналу BHU за их сотрудничество в сборе данных.

Список литературы

6. Кроненфельд Д.А. Афганские беженцы в Пакистане: не все беженцы, не всегда в Пакистане, не обязательно афганцы? J Refug Stud. (2008) 21: 43–63. DOI: 10.1093 / JRS / fem048

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Хан З.А. Военные операции в FATA и PATA: значение для Пакистана. Strateg Stud. (2012) 31: 129–46.

Google Scholar

8. Сари Б., Кочак Х., Шалишкан С. Сирийские беженцы в Турции, условия жизни. Prehosp Disaster Med . (2017) 32: S81. DOI: 10.1017 / S1049023X17002126

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Тул М.Дж., Уолдман Р.Дж. Предотвращение чрезмерной смертности среди беженцев и перемещенных лиц в развивающихся странах. JAMA . (1990) 263: 3296–302. DOI: 10.1001 / jama.1990.03440240086021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Лопес А.Д., Мазерс С.Д., Эззати М., Джеймисон Д.Т., Мюррей С.Дж. Глобальное и региональное бремя болезней и факторы риска, 2001 г .: систематический анализ данных о состоянии здоровья населения. Ланцет. (2006) 367: 1747–57. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (06) 68770-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Всемирная организация здравоохранения. Страновые профили по неинфекционным заболеваниям, 2014 г. . Женева: Всемирная организация здравоохранения (2014).

Google Scholar

15.Ништар С. Атлас НПД-НИЗ: национальный план действий по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями и укреплению здоровья в Пакистане. Предотвращение контроля. (2005) 2: 95–102. DOI: 10.1016 / j.precon.2006.10.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Масуд М. Т., Шах Ф. Дилемма стран третьего мира — проблемы, столкнувшиеся с энергетическим кризисом Пакистана — наглядный пример. Int J Bus Manag . (2012) 7: 231. DOI: 10.5539 / ijbm.v7n5p231

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Майкл С. Терроризм — социально-экономическое и политическое явление с особым упором на Пакистан. J Manag Soc Sci . (2007) 3: 35–46. DOI: 10.1016 / S0181-5512 (07) 74025-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Сайед С.А., Гонсалес ПА. Профиль стихийного бедствия наводнения в Пакистане: обзор. Sci J Public Heal. (2014) 2: 144–9. DOI: 10.11648 / j.sjph.20140203.11

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Heudtlass P, Speybroeck N, Guha-Sapir D.Повышенная смертность беженцев, внутренне перемещенных лиц и постоянного населения в сложных чрезвычайных гуманитарных ситуациях (1998–2012 гг.) — выводы из оперативных данных. Confl Health . (2016) 10:15. DOI: 10.1186 / s13031-016-0082-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Спарен П., Вогерё Д., Шестов Д.Б., Плавинская С., Парфенова Н., Хоптиар В., Патурот Д., Галанти MR. Долгосрочная смертность после жестокого голода во время блокады Ленинграда: проспективное когортное исследование. BMJ. (2004) 328: 11. DOI: 10.1136 / bmj.37942.603970.9A

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Хуанг Ц., Ли З, Ван М., Марторелл Р. Подверженность китайскому голоду 1959–1961 годов в раннем возрасте имеет долгосрочные последствия для здоровья. J Nutr. (2010) 140: 1874–8. DOI: 10.3945 / jn.110.121293

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Маршалл Г.Н., Шелл Т.Л., Вонг Е.С., Бертольд С.М., Гамбарсумян К., Эллиотт М.Н., Барденхейер Б.Х., Грегг Э.В.Риск диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у камбоджийских беженцев. J Immigr Minor Heal. (2016) 18: 110–7. DOI: 10.1007 / s10903-014-0142-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Отукеш С., Моджтахедзаде М., Шерзай Д., Бехазин А., Базарган-Хеджази С., Базарган М. Ретроспективное исследование демографических параметров и основных медицинских направлений среди афганских беженцев в Иране. Int J Equity Health . (2012) 11:82. DOI: 10.1186 / 1475-9276-11-82

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Башур Х., Абдулсалам А., Джабр А., Шейха С., Таббаа М., Лаххам М., Дихман Р., Хадра М., Кэмпбелл OMR. Материнская смертность в Сирии: причины, способствующие факторы и возможность предотвращения. Троп Мед Инт Хил . (2009) 14: 1122–7. DOI: 10.1111 / j.1365-3156.2009.02343.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Бартлетт Л., ЛеФевр А., Циммерман Л., Саидзай С.А., Туркмани С., Забих В. и др. Прогресс и неравенство в материнской смертности в Афганистане (RAMOS-II): ретроспективное обсервационное исследование. Ланцетный шар Исцеление . (2017) 5: e545–55. DOI: 10.1016 / S2214-109X (17) 30139-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Гетачью Ф., Касса Г.М., Аяна М., Амсалу Э. Знание прямых акушерских причин материнской смертности и связанных с ними факторов среди женщин репродуктивного возраста в Анед-Вореда, северо-запад Эфиопии; кросс-секционное исследование. Пан Афр Мед J . (2017) 27:32. DOI: 10.11604 / pamj.2017.27.32.10274

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Захраи С.М., Эшрати Б., Гуя М.М. Имеется ли по-прежнему пробел в иммунитете при высоком национальном охвате иммунизацией в Иране? Арч Иран Мед . (2014) 17: 698–701.

PubMed Аннотация | Google Scholar

39. Фатима Р., Харрис Р.Дж., Энарсон Д.А., Хиндеракер С.Г., Кадир Э., Али К., Бассилли А. Оценка бремени туберкулеза и выявление случаев заболевания в Пакистане. Int J Tuberc Lung Dis . (2014) 18: 55–60. DOI: 10.5588 / ijtld.13.0198

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Зарегистрированный туберкулез в Соединенных Штатах, 2002 г. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США (2003).

Google Scholar

41. Куксон С.Т., Абаза Х., Кларк К.Р., Бертон А., Сабра Н.А., Румман К.А. и др. Воздействие и меры реагирования на рост распространенности туберкулеза среди сирийских беженцев по сравнению с распространенностью туберкулеза в Иордании: тематическое исследование стратегии общественного здравоохранения в отношении туберкулеза. Confl Health .(2015) 9:18. DOI: 10.1186 / s13031-015-0044-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Ховард Н., Гиннесс Л., Роуленд М., Дуррани Н., Хансен К.С. Рентабельность добавления опрыскивания остаточных веществ в помещениях к ведению пациентов в поселениях афганских беженцев на северо-западе Пакистана во время затяжной эпидемии малярии. PLoS Negl Trop Dis . (2017) 11: e0005935. DOI: 10.1371 / journal.pntd.0005935

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar